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蒋士生从气机论治功能性消化不良经验
来源:撰稿  作者:管理员
时间:2017年09月01日 06:44  浏览:

功能性消化不良(Functional Dyspepsia,FD )是一组以消化道症状为主诉 的症候群 ,临床表现以持续或反 复发作的上腹部疼痛或憋胀为主,兼有嗳气、厌食、早饱或恶心、烧心、反酸及胸骨后痛等消化不良症状。蒋士生教授系全国第五批名老中医学术经验继承指导老师,博士研究生导师,享受国务院特殊津贴专家,湖南省名中医,师从著名中医学家李聪甫研究员,从事临床工作30余年,在治疗消化系疾病方面有独到 的经验和见解 ,笔者有幸随师侍诊,获益良多,现将蒋教授治疗 功能性消化不良的经验总结如下。


一、病因病机

中医古籍并无本病病名,根据其临床表现可归属于“痞满”范畴。蒋教授认 为脾 胃虚弱是本病的发病基础 ,其基本病机为中焦气机不利,升降失常。因脾胃同居中焦,为气机运化之枢纽。脾主升清,胃主降浊,清升浊降则气机调畅。因饮食不节、痰湿内蕴、表邪人里、瘀血阻滞等邪气郁阻,或脾胃虚弱导致脾之清阳不升,胃之浊阴不降,中焦气机升降失常,不得宣通而成痞满之证。同时,中焦气机之顺畅,有赖肝之条达,若情志失调,肝气郁结,影响中焦气机的运行,亦可致胃脘痞满。


二、临床辨治

1、从气虚论治  

脾胃为仓廪之官,主受纳和运化水谷,先天禀赋不足或者后天失养均可累及脾胃;脾气虚弱则运化失职,水谷不化,水湿停聚中焦;脾阳虚弱,则中焦虚寒;胃阴受损,则失其濡养。李东垣在《脾胃论》中指出:“内伤脾胃,百病由生”,强调了脾胃内伤是发病的一个关键因素。《素问·藏气法时论》载:“脾病虚则腹满肠鸣,飧泄,食不化。”李杲《兰室秘藏》提出:“脾胃久虚之人,胃中寒则生胀满,或脏寒生满病。”朱震亨在《丹溪心法》中亦明示:“脾气不和,中央痞塞,皆土邪之所为也脾气虚弱,不能运化精微而为痞者。”蒋教授强调脾气虚弱,中阳不振,升降失常是痞满生成的关键。本证型以胃脘痞闷或胀痛、食少纳呆为要点,兼见纳少泛恶、嗳气呃逆、疲乏无力、舌淡、苔薄白、脉细弦。治 以健脾和胃、理气消胀,方选六君子汤加减。常用药物:党参、白术、茯苓、陈皮、枳实、厚朴、木香、砂仁、延胡索、法半夏、炙甘草等。


2、从气滞论治   

脾胃位居中焦,是气机升降之枢纽,脾主升清,胃主降浊,脾以升为用,胃以降为和,清升浊降则气机调畅,脾胃功能得以正常运行。气运不畅,多因食积、痰湿、瘀血等有形实邪或者表邪入里伤及脾胃,致中焦气机升降失常而发病。如陈无择在《三因方》中指出“饮食劳逸??脏气不平,痞隔于中”,从脾胃内伤的角度阐述了痞满的病因病机。李用粹《证治汇补》载“大抵心下痞闷,必是脾胃受亏,浊气夹痰,不能运化为患”,进一步阐述了引起脾虚不运的直接病因。李杲《脾胃论》载:“脾无积血不痞”,“伤寒痞者,从血中来 ??杂病痞者,亦从血中来”,开创瘀血致痞的理论基础。朱丹溪《丹溪手镜》载:“治宜升胃气,以血药治之”,道出了瘀血内停均可形成本病。张仲景《伤寒论》载:“太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞”,指出了伤寒之邪,由表入里,结于心下胃口,而为痞满。临证以脘腹痞满或疼痛、按之加重、不思饮食、大便异常 、苔黄厚腻为辨证要点,兼见口干苦、身重困倦、恶心呕吐、小便短黄 、食少纳呆、脉滑等。蒋教授治以祛湿化痰、行气消滞、佐以化瘀,方选参苓白术散合二陈汤加减。常用药物:党参、白术、茯

苓、陈皮、半夏、厚朴、川楝子、黄连、木香、败酱草、蒲公英、赤芍、丹参、乌药、山楂、神曲、延胡索、甘草等 。


3、从气郁论治   

气郁多因情志抑郁不舒,《素问·宝命全形论篇》中“土得木而达”一语,强调了肝在调节脾胃气机中的重要作用。李杲 《兰室秘藏》载:“夫喜怒不节,起居不时,有所劳伤,皆损其气,气衰则火旺,火旺则乘其脾土”,阐述了七情伤气,继而乘脾土的理论。李呆《脾胃论》载:“因喜怒忧恐,损伤元气,资助心火,火与元气不两立,火胜则乘其土,此所以病也”,张景岳《景岳全书》中记载:“若怒气暴伤,肝气未平而痞者”,指出了因情志不遂,思虑过度,肝气郁结,克犯脾胃,脾失健运,肝失疏泄,气机升降失调而致痞满。叶天士更明确地强调:“肝为起病之源,胃为传病之所。”肝气横逆,犯于脾土,症见胃脘胀痛、牵及两胁、每因情志不畅而发作或加重为要点,兼见痞塞不舒、心烦易怒、善太息、舌淡红、苔薄白、脉弦。蒋教授治以疏肝解郁、和胃降逆,方选柴胡疏肝散加减。常用药物:柴胡、枳壳、香附、麦芽、山楂、白术、茯苓、陈皮、白芍、当归、甘草等。


附:典型病例

陈某,女,56 岁,因“反复上腹部不适 3 年”来我院门诊就诊 。3 年前无 明显诱 因 出现 上腹部不适,间断发作,或胀或痛,常在进食量较多或生气时加重,伴纳差、嗳 气、呃逆、反 酸、乏力,寐可,二便调。舌淡红,苔白,脉弦。患者曾行三大常规、肝肾功能检查未见明显异常,先后行电子胃镜 3 次均提示非萎缩性胃炎,腹部彩超提示肝囊肿,诊断为功能性消化不良,口服奥美拉唑、吗丁啉、奥替溴铵等药物治疗均效果不佳,既往体健,无不良嗜好。蒋教授辨证为胃脘痛之脾气虚弱型,治以健脾和胃、理气消胀为法,方选六君子汤加减。处方:党参 20g,白术 20g,茯苓 20g,陈皮 l0g,法夏10g,枳实10g,砂仁 6g,乌贼骨10g,延胡索15g,麦芽15g,炙甘草 3g。7 剂,水煎服 ,每天 1 剂,分早晚温服。服药后患者自觉上腹部不适、纳差好转,发作间隔时间延长,但仍有乏力、嗳气、呃逆不适,上方减乌贼骨、延胡索,加黄芪20g、竹茹6g,14 剂,继服。后电话随诊患者诉已无明显症状。


三、体会

功能性消化不良导致 的脘腹痞满疼痛、大便异常等是临床常见病症,可从气虚、气滞、气郁三个方面着手论治。在辨治过程中可见三者间相互影响,互成因果,虚实夹杂,且脾胃位居中焦,是人体气机升降之枢,一旦气滞于中,则开合失利,上下不通,枢机失调,致痞满发生。故蒋教授在治疗上以调畅气机、健脾和胃、理气解郁、清热化湿、和血开痞为要,同时辨别寒热,兼顾虚实,塞因塞用,不治痞而痞自除。脾胃之气机功能得到调治,则清阳得升,浊阴得降,运化如常,纳谷即腐,脾升胃降,中焦气机通畅,则诸症自愈。整理:邓芳、胡锦洋。(发表于湖南中医杂志(2014.1,21-22)

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